Moment, w którym pacjentka słyszy diagnozę raka piersi, bezpowrotnie dzieli jej życie na „przed” i „po”. Strach o własne życie natychmiast miesza się z obawami o utratę kobiecości, zmianę wyglądu ciała i bolesny proces leczenia. Rak piersi jest obecnie głównym problemem epidemiologicznym i społecznym na świecie, a w Polsce jest jednym z najczęściej występujących nowotworów u kobiet, stanowiąc około 25% wszystkich zachorowań.
Przez całe dekady standardem w chirurgicznym leczeniu raka piersi był radykalny, rozległy zabieg usunięcia piersi. Współczesna medycyna onkologiczna przeszła jednak gigantyczną ewolucję. Dziś chirurdzy dysponują metodami, które pozwalają skutecznie zniszczyć nowotwór, jednocześnie minimalizując okaleczenie ciała. Pacjentki stają przed dylematem: mastektomia czy operacja oszczędzająca pierś? Przygotowaliśmy przewodnik, który pomoże Ci zrozumieć różnice między tymi procedurami, poznać wskazania medyczne do każdej z nich oraz dowiedzieć się, kiedy możliwe jest zachowanie piersi.
Nowoczesne metody leczenia – rewolucja w chirurgicznym leczeniu raka piersi
Jeszcze pod koniec XX wieku powszechnie uważano, że im bardziej agresywny i rozległy zabieg chirurgiczny, tym większa szansa na pełne wyleczenie raka piersi. Współczesna medycyna bazuje jednak na tzw. personalizacji. Oznacza to, że plan operacji nie zależy od utartych schematów, lecz od biologicznego profilu raka, wielkości guza w stosunku do wielkości piersi u pacjentek oraz indywidualnych uwarunkowań. Chirurgia onkologiczna ściśle współpracuje z chemioterapią, radioterapią oraz hormonoterapią, tworząc zintegrowany proces leczenia.
Wieloletnie obserwacje medyczne jednoznacznie dowiodły, że u większości pacjentek z rakiem piersi we wczesnym stadium, u których wykonano zabieg oszczędzający połączony z radioterapią, wskaźniki przeżywalności całkowitej są dokładnie takie same, jak u kobiet poddanych całkowitej mastektomii. Wybór metody zależy jednak od precyzyjnej diagnostyki. Podstawą rozpoznania nowotworu piersi jest szczegółowy wywiad (badanie podmiotowe) i badanie przedmiotowe, obejmujące ocenę palpacyjną gruczołu i regionalnych węzłów chłonnych. Kluczową rolę odgrywają badania obrazowe:
-
Mammografia (MMG) – czołowe badanie przesiewowe o wysokiej czułości, umożliwiające wykrycie zmian o średnicy poniżej 0,5 cm, niewyczuwalnych dotykiem.
-
Ultrasonografia (USG) – pozwala odróżnić zmiany lite od torbieli, idealna dla kobiet z gęstym utkaniem gruczołowym oraz kobiet w ciąży.
-
Biopsje diagnostyczne – gruboigłowa (BG) lub cienkoigłowa (BAC), które dostarczają materiał histopatologiczny i określają stopień złośliwości komórek.
Operacja oszczędzająca pierś – na czym polega leczenie oszczędzające pierś?
Zabieg określany w medycynie jako BCT (Breast Conserving Therapy) lub po prostu leczenie oszczędzające pierś polega na chirurgicznym usunięciu guza pierwotnego wraz z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek. Głównym celem, jakim kieruje się chirurg, jest bezwzględne usunięcie wszystkich komórek nowotworowych przy jednoczesnym zachowaniu naturalnego kształtu, wielkości i wyglądu piersi.
Podczas zabiegu chirurg nie usuwa całego gruczołu piersiowego, a jedynie jego zmienioną chorobowo część. Aby leczenie oszczędzające było w pełni bezpieczne i onkologicznie doszczętne, kluczowe jest uzyskanie tzw. czystych marginesów chirurgicznych (brak komórek nowotworowych w linii cięcia).
Każda operacja oszczędzająca pierś wymaga zastosowania leczenia uzupełniającego w postaci radioterapii (RTH). Naświetlanie pozostałej tkanki piersi u kobiet jest integralną częścią procedury BCT. Standardowo podaje się dawkę 40-50 Gy na cały gruczoł oraz dodatkową dawkę (tzw. boost) na lożę po wyciętym guzie. RTH zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej o 20-25% i podnosi wskaźnik przeżywalności.
Wskazania i przeciwwskazania do operacji oszczędzającej (BCT)
Leczenie oszczędzające jest doskonałym rozwiązaniem, jednak nie każda pacjentka może zostać do niego zakwalifikowana. Aby ordynator oddziału chirurgii onkologicznej mógł zaproponować to rozwiązanie, muszą zostać spełnione konkretne warunki medyczne.
Główne wskazania do BCT:
-
rozpoznanie wczesnego raka piersi (guz zazwyczaj nie przekracza 3 cm w badaniu mammograficznym),
-
odpowiedni stosunek wielkości guza do gabarytów całej piersi,
-
brak przerzutów lub obecność pojedynczych, ruchomych węzłów chłonnych pachowych.
Bezwzględne i względne przeciwwskazania, czyli brak możliwości doszczętnego usunięcia guza:
Medycyna wyklucza leczenie oszczędzające, gdy nie można całkowicie usunąć guza pierwotnego. Do najważniejszych przeciwwskazań należą:
-
nowotwór wieloośrodkowy (obejmujący więcej niż jeden kwadrant piersi) lub wieloogniskowy,
-
rozległe, złośliwe mikrozwapnienia widoczne w badaniu MMG,
-
wcześniejsza radioterapia piersi lub klatki piersiowej,
-
guz zlokalizowany bezpośrednio w pobliżu brodawki,
-
Choroby tkanki łącznej (kolagenozy), utrudniające bezpieczne napromienianie,
-
Wiek poniżej 35 lat oraz potwierdzone nosicielstwo mutacji genetycznych przed menopauzą (wysokie ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi).
Mastektomia – kiedy całkowite usunięcie piersi jest koniecznością?
Mastektomia to operacja polegająca na chirurgicznym usunięciu tkanki piersi wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego, a także – w zależności od typu zabiegu – z kompleksem brodawka-otoczka. Choć dla wielu kobiet brzmi to przerażająco, w pewnych sytuacjach klinicznych pozostaje najbezpieczniejszą metodą leczenia.
Kiedy mastektomia jest konieczna?
-
Gdy średnica nowotworu przekracza 3 cm i nie kwalifikuje się do leczenia oszczędzającego.
-
W przypadku zaawansowania nowotworu uniemożliwiającego zachowanie czystych marginesów.
-
Gdy pacjentka nie wyraża zgody na zabieg oszczędzający (wówczas alternatywą bywa chemioterapia przedoperacyjna w celu zmniejszenia masy guza, a w przypadku jej nieskuteczności – amputacja).
Wyróżnia się m.in. amputację prostą (usunięcie całej piersi z brodawką i otoczką) oraz zmodyfikowaną radykalną mastektomię według Maddena (stosowaną w I i II stopniu zaawansowania). Współczesna mastektomia rzadko jednak oznacza trwałe okaleczenie. Standardem staje się mastektomia z jednoczesną rekonstrukcją, podczas której chirurg w trakcie jednego zabiegu usuwa chory gruczoł i natychmiast odtwarza kształt piersi za pomocą implantu, ekspandera lub tkanek własnych pacjentki (płatów z brzucha czy pleców).
Mastektomia profilaktyczna – ochrona przed ryzykiem zachorowania na raka piersi
Osobnym, niezwykle ważnym zagadnieniem w nowoczesnej onkologii jest mastektomia profilaktyczna (zapobiegawcza). Nie wykonuje się jej z powodu obecności raka, lecz w celu ochrony przed jego wystąpieniem w przyszłości.
Zabieg ten dedykowany jest kobietom, u których stwierdzono ekstremalnie wysokie, uwarunkowane genetycznie ryzyko zachorowania na raka piersi. Ryzyko to nasila się m.in. wraz z wiekiem (32% chorych to kobiety w wieku 50-69 lat) oraz obciążeniem rodzinnym (krewni pierwszego stopnia). Jednak najsilniejszym wskazaniem jest obecność dziedzicznych mutacji w genach BRCA1 i BRCA2, które odpowiadają za około 5-10% przypadków raka piersi.
Stwierdzenie mutacji genu nie jest równoznaczne z wystąpieniem choroby, ale informuje o znacznie wyższym prawdopodobieństwie zachorowania. Profilaktyczne usunięcie piersi u zdrowych kobiet z grupy wysokiego ryzyka pozwala obniżyć to prawdopodobieństwo o 90-95%.
Zabiegi oszczędzające okolicę pachową – co dzieje się z węzłami chłonnymi?
Integralną częścią każdej operacji raka piersi – zarówno mastektomii, jak i BCT – jest ocena stanu układu chłonnego, ponieważ komórki nowotworowe mają tendencję do przemieszczania się do węzłów chłonnych w dole pachowym.
Dawniej standardem była limfadenektomia pachowa, czyli chirurgiczne usunięcie węzłów chłonnych poziomu pierwszego i drugiego. Niestety, niesie ona za sobą ryzyko powikłań po operacji, takich jak przewlekły obrzęk limfatyczny i drętwienie ramienia.
Dziś, w stadium N0 (brak klinicznie wyczuwalnych przerzutów), standardem jest biopsja węzła wartowniczego. Chirurg identyfikuje i wycina jedynie pierwszy węzeł na drodze spływu chłonki. Jeśli badanie histopatologiczne wykluczy obecność w nim komórek nowotworowych, odstępuje się od usuwania pozostałych węzłów. Takie zabiegi oszczędzające okolicę pachową minimalizują ryzyko powikłań i skracają rekonwalescencję.
Porównanie metod – mastektomia a leczenie oszczędzające pierś
Wybór między operacją oszczędzającą (BCT) a mastektomią to kluczowa decyzja, którą podejmuje się wspólnie z zespołem onkologicznym.Leczenie oszczędzające (BCT)
Jego głównym atutem jest naturalny wygląd piersi i mniejsza trauma psychiczna, co przekłada się na lepszy komfort życia po zabiegu. Ceną za ten efekt jest jednak konieczność poddania się serii radioterapii, która trwa zazwyczaj około pięciu tygodni i może wiązać się z przejściowymi skutkami ubocznymi w postaci zmian skórnych lub zwłóknienia tkanek.Mastektomia
Jest dla wielu pacjentek wyborem dającym silniejsze poczucie bezpieczeństwa onkologicznego. W określonych przypadkach pozwala również uniknąć radioterapii. Główną wadą tej metody jest jednak trwała utrata piersi, co stanowi duże wyzwanie dla psychiki i postrzegania własnej kobiecości. W sytuacji braku jednoczesnej rekonstrukcji, konieczna może być również rehabilitacja kręgosłupa, aby zniwelować skutki zmiany środka ciężkości ciała. Ostateczna decyzja zależy od zaawansowania choroby, lokalizacji zmian oraz indywidualnych potrzeb pacjentki. Pamiętaj, że w obu przypadkach współczesna chirurgia onkologiczna dąży do zapewnienia możliwie najlepszych efektów zdrowotnych i estetycznych.Źródła:
- Grzybowska, A., & Kowalczuk, K. (2018). Wybrane aspekty leczenia kobiet z rozpoznanym rakiem piersi.
- Mazurek, E. (2012). Obraz siebie kobiet po rekonstrukcji piersi. Nowiny Lekarskie, 81(3), 281-287.